Γράφει: ΠΑΥΛΟΣ Κ. ΤΟΥΤΟΥΖΑΣ, καθηγητής, διευθυντής του Ελληνικού Ιδρύματος Καρδιολογίας (ΕΛ.Ι.ΚΑΡ.)

Έκανε ένα ταξίδι στην Απω Ανατολή, πήγε στη Μανίλα και του βγήκε ...νίλα. Είναι 65 ετών και συχνά πυκνά ψιθυρίζει ότι τα πόδια του τα βρίσκει λίγο πρησμένα προς το εσπέρας, ενώ το πρωί που ξυπνάει είναι καλά, κομψά. Τίποτε άλλο δεν φαινόταν, εκτός από μία διατεταμένη φλέβα στην κνήμη αριστερά. Βέβαιο όμως είναι ότι για να πρήζονται τα πόδια μετά από ορθοστασία προς το τέλος της ημέρας, θα έχει και διάταση πολλών άλλων φλεβών εν τώ βάθει, μέσα στη γαστροκνημία, ήγουν γάμπα. Ώς γνωστόν το αίμα πάει στα πόδια με τις αρτηρίες για να δώσει οξυγόνο. Τώρα πρέπει να γυρίσει στους πνεύμονες για να πάρει οξυγόνο. Όμως η πίεση που σπρώχνει το αίμα να κινείται στις φλέβες είναι χαμηλή, μέχρι 20-25 mmHg, δεν είναι όπως στις αρτηρίες 120 ή περισσότερο και δύσκολα ανεβαίνει το αίμα από τα πόδια στην καρδιά. Οσο είσαι νέος οι φλέβες έχουν κάποια ελαστικότητα και διευκολύνεται η ροή αίματος προς την καρδιά όταν είσαι όρθιος. Σε αυτό βοηθούν και μικροβαλβίδες μέσα στις φλέβες, οι οποίες εμποδίζουν την επιστροφή αίματος. Όμως στις εγκυμονούσες το έμβρυο που μεγαλώνει στην κοιλιά πιέζει τις φλέβες στη λεκάνη και προς το μηρό και στην ορθοστασία πρήζονται τα πόδια. Αυτά στον κόσμο τον πολύ συμβαίνουν μετά την ηλικία των πενήντα που ατονούν οι φλέβες και ανεπαρκούν οι μικροβαλβίδες.

Από τη Μανίλα, λοιπόν, επιστρέφει οίκαδε ο φίλος μας, τόσες και τόσες ώρες καθιστός στο αεροπλάνο, χωρίς ελαστικές κάλτσες στα πόδια, χωρίς ασκήσεις -μαλάξεις γάμπας και μηρού, ούτε κάθε τόσο να κάνει βόλτες στο διάδρομο. Και μόλις φθάνει στην Αθήνα αισθάνεται να λαχανιάζει. Μετά μία-δυό μέρες η δύσπνοια γίνεται πιο δυνατή και την πέμπτη μέρα έχει δύσπνοια και καθιστός - ορθόπνοια.

Εκτάκτως εισάγεται στην εντατική όπου του χορηγείται οξυγόνο. Φταίει η καρδιά ή φταίνε οι πνεύμονες; Οι φλέβες στο λαιμό είναι διογκωμένες. Θεραπεύεται με μάσκα οξυγόνου στο κρεβάτι. Τα πόδια φαίνονται καλά, χωρίς οιδήματα, ενώ η καρδιά χτυπούσε πιο συχνά, ρυθμικά, πάνω από 100 παλμούς ανά λεπτό. Η πίεση ήταν μάλλον χαμηλή, 110/60 mmHg, δεν υπήρχαν ευρήματα από την καρδιά, κατά την ακρόαση. Ούτε οι συνήθεις εξετάσεις αίματος έδειξαν παθολογικά ευρήματα για την καρδιά. Η ακτινογραφία θώρακος δεν είχε παθολογικά ευρήματα. Ο πάσχων βέβαια αισθάνεται καλύτερα με το οξυγόνο, επειδή έχει υποξυγοναιμία. Ο κορεσμός του αρτηριακού του αίματος σε οξυγόνο είναι 86% και όχι περί το 98% που είναι το φυσιολογικό. Γίνεται αμέσως αξονική τομογραφία θώρακος, να ερευνηθούν καλύτερα οι πνεύμονες. Μ' αυτή ανακαλύπτονται πολλαπλοί θρόμβοι στις πνευμονικές αρτηρίες με διόγκωση της δεξιάς κοιλίας, που δεν πρόσεξε ο εξεταστής στο υπερηχοκαρδιογράφημα. Εάν το είχε προσέξει αυτό ο ιατρός των υπερήχων, τότε θα δικαιολογούσε άριστα και τη διόγκωση των σφαγιτίδων φλεβών στο λαιμό και η υποψία για πνευμονική εμβολή από θρόμβους θα ισχυροποιείτο. Ώς προς την εμβολή ζητήθηκε τότε ειδική εξέταση αίματος για διμερή, D-dimers, τα οποία βρέθηκαν 5,13mg%o, ενώ θα έπρεπε να ήταν κάτω από 0,5. Με τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής φυσικό ήταν να γίνει και έλεγχος του φλεβικού συστήματος, συνήθως στα πόδια, μηρούς ή και γάμπες για τη διαπίστωση της προέλευσης των θρόμβων που σφηνώθηκαν στις πνευμονικές αρτηρίες. Όπερ και απεδείχθη με το τρίπλεξ φλεβών του αριστερού κάτω άκρου. Στις διατεταμένες φλέβες, κατά την πτήση, από τη χαμηλή θέση τους σε σχέση με της καρδιά, προκλήθηκε λίμναση του αίματος και, ενδεχομένως, με κάποιο ψευτοτραυματισμό φλεβικού τοιχώματος που μπορεί να μην είναι και ορατός, τα αιμοπετάλια αθροίζονται και κάνουν τοπικό θρόμβο (σβώλο). Και όπως περνούν οι ώρες ο μικρός θρόμβος γίνεται μεγάλος. Έτσι προτού ακόμη τελειώσει η πτήση, κομμάτια του θρόμβου αποσπώνται από αυτόν το μεγάλο θρόμβο που εκτείνεται σε σημαντικό μήκος των φλεβών. Αυτά τα κομμάτια πλέουν στο αίμα που ρέει αργά προς την καρδιά και στη συνέχεια στις πνευμονικές αρτηρίες, για να ενσφηνωθούν σε κλάδους τους, επειδή αυτές γίνονται μικρότερες όσο προχωρούμε προς τις πνευμονικές κυψελίδες, όπου εκεί το αίμα παίρνει οξυγόνο. Από την ενσφήνωση κόβεται η κυκλοφορία του αίματος σε τμήμα πνεύμονος. Εάν είναι πολλές οι αρτηρίες με ενσφηνώσεις θρόμβων - εμβολές, τότε είναι μεγάλη η περιοχή του πνεύμονα που μένει χωρίς αίμα. Μπαίνει εκεί το οξυγόνο στους πνεύμονες με την εισπνοή, αλλά δεν φτάνει εκεί το αίμα να πάρει οξυγόνο. Ο πάσχων έχει δύσπνοια λόγω υποξυγοναιμίας.

Πέραν της συνεχούς χορηγήσεως οξυγόνου με τη μάσκα, άρχισε αμέσως θεραπεία με θρομβόλυση, συγκεκριμένα ενδοφλέβια χορήγηση στρεπτοκινάσης, η οποία είχε αποτέλεσμα εντός 48 ωρών. Θρόμβοι διαλύθηκαν και το αίμα φθάνει στις πνευμονικές κυψελίδες όπου βρίσκει οξυγόνο και αναπνέει καλύτερα ο πάσχων. σε άλλες περιπτώσεις αντί θρομβολύσεως χορηγούνται άλλα αντιπηκτικά φάρμακα ως η ηπαρίνη, η οποία με την πάροδο των ημερών αντικαθίσταται με την κλασική αντιπηκτική θεραπεία (sintrom ή panwarfin) τουλάχιστον επί έξι μήνες.

Βέβαια καλύτερη είναι η πρόληψη. Σε τέτοιο ταξίδι μακρινό, όταν έχεις κάποιο λόγο και σε απασχολούν οι φλέβες, ιδίως σε κάποια ηλικία, καλού-κακού, πριν μπεις στο αεροπλάνο κάνε και μια υποδόρια ένεση ηπαρίνης, κάτω από το δέρμα, στην κοιλιά. Φόρεσε ελαστικές κάλτσες και κάνε γυμναστική, όσο μπορείς, κατά την πτήση.

Κιρσοί και έλκη:  Επιπλοκή της φλεβικής ανεπάρκειας δεν είναι μόνο η πνευμονική εμβολή. Οι επιφανειακές φλέβες, όταν ανεπαρκούν, δημιουργούν και αισθητικό πρόβλημα, κυρίως στις νεαρές υπάρξεις. Μιλάμε για κιρσούς των φλεβών, οι οποίοι οφείλονται στην ελάττωση της ελαστικότητας και γενικά αδυναμία του τοιχώματος της φλέβας. Έτσι οι φλέβες διατείνονται τόσο οι μεγάλες, ψηλά προς τον μηρό, όσο και οι μικρότερες χαμηλά προς τις κνήμες και τους αστραγάλους. Η ανεπάρκεια των βαλβίδων συμβάλλει πολύ και αυτό οδηγεί σε επιδείνωση όλων των φλεβικών διακλαδώσεων στο πόδι.

Τα συμπτώματα της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας συνήθως είναι πόνος στην κνήμη, το μηρό, οίδημα και φλεβική στάση με μεταβολές του δέρματος, οι οποίες μπορεί να φθάσουν σε εξέλκωση. Αυτά τα κύρια συμπτώματα συνοδεύονται από ενοχλήσεις, νευρικές κινήσεις του ποδιού, κνησμό-φαγούρα, νυχτερινές κράμπες κ.ά. Ο πόνος είναι μεγαλύτερος σε ορθία ή καθιστή θέση, έπειδη αυξάνεται ή πίεση στις φλέβες. Αντιστρόφως ελαττώνεται όταν το πόδι έρχεται στο ύψος της καρδιάς, π.χ. ξαπλωμένος στο κρεβάτι ή καθιστός στην πολυθρόνα και με το πόδι ψηλά σε ένα σκαμνί. Επίσης ο πάσχων ανακουφίζεται χρησιμοποιώντας ελαστικές κάλτσες που ελαττώνουν κι αυτές τη φλεβική πίεση. Δυστυχώς πολλοί εγκαταλείπουν τις κάλτσες για διαφόρους λόγους, κυρίως επειδή αισθάνονται τα πόδια ζεστά και με πολύ σφίξιμο. Υπολογίζεται ότι το ποσοστό άρνησης της κάλτσας ανέρχεται στο 30-60%. οι κάλτσες είναι χρήσιμες στο πόδι κατά την ορθοστασία και τις βγάζουμε όταν ξαπλώνουμε στο κρεβάτι να αναπαυθούμε ή να κοιμηθούμε. Υπάρχουν και κάλτσες με διαβάθμιση της πίεσης, π.χ. εδώ να είναι 15 mmHg και εκεί 60 mmHg. Η προσοχή περισσότερο δίδεται στο μέρος της κάλτσας κάτω από το γόνατο, όπου εκεί η ορθοστατική πίεση των φλεβών είναι η υψηλότερη. Με τις κάλτσες συνηθέστερα εντός 3-12 μηνών θεραπεύονται αποτελεσματικά και οι εξελκώσεις του δέρματος για να ελευθερωθεί ο άνθρωπος από τις οδυνηρές και αιματηρές πληγές.

Με τη φαρμακευτική θεραπεία είναι μικρό το όφελος. Συνηθέστερα χορηγείται πεντοξιφιλίνη. Τοπικά επιθέματα και αντιβιοτικά θα πρέπει να αποφεύγονται. Θέση επίσης έχει η επεμβατική θεραπεία με ablation-καθετηριασμό για την υποχώρηση των συμπτωμάτων ή για αισθητικούς λόγους.