Web
Analytics
Καρκίνος του παχέος εντέρου και ορθού - Τα "Μυστικά" της χειρουργικής θεραπείας - Ο Δρόμος για την Θεραπεία

Καρκίνος του παχέος εντέρου και ορθού - Τα "Μυστικά" της χειρουργικής θεραπείας

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί την τρίτη αιτία διεθνώς, θανάτων από κακοήθη νόσο. Ο λόγος είναι ότι οι πολύποδες του εντέρου είναι πολύ συχνό φαινόµενο όσο αυξάνεται η ηλικία, συγκεκριµένα οι µισοί άνθρωποι θα έχουν κάποιο πολύποδα στην ηλικία των 70 ετών. Στο κείµενο που ακολουθεί θα αναφερθώ στα «µυστικά» της χειρουργικής του εντέρου, τα οποία αν και αναγράφονται και διευκρινίζονται σε όλα τα σύγχρονα ξενόγλωσσα συγγράµµατα εντούτοις παραµένουν άγνωστα για τους περισσότερους ασθενείς.

Γενικά

Το παχύ έντερο (κόλον) αποτελεί το τελικό τµήµα του πεπτικού συστήµατος και είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση κάποιων ουσιών αλλά κυρίως του νερού και ηλεκτρολυτών. Σε αυτό γίνεται ο σχηµατισµός των κοπράνων και η αποβολή τους. Το µήκος του παχέος εντέρου είναι 1,5 µέτρο, τα τελευταία 15 εκατοστά αποτελούν το ορθό τον αποθηκευτικό χώρο του εντέρου. Το ορθό έχει χωρητικότητα 0,6-1,2 λίτρα και ο κύριος ρόλος του είναι η αφόδευση.

Οι πολύποδες του παχέος εντέρου και του ορθού

Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι συχνό φαινόµενο ιδίως όσο αυξάνεται η ηλικία και αποτελούν το καλόηθες σταδιο πριν την δηµιουργια του καρκινου. Ενας στους τρεις (33% του πληθυσµού) µετά τα 50 έχ ει κάποιο πολύποδα και αυτό αυξάνεται σε 50% στην ηλικία των 70.

Είναι πλέον γνωστό ότι από τους πολύποδες αυτούς κάποιος θα εξελιχθεί σε κακοήθεια, όµως η διαδικασία είναι αρκετά βραδεία ώστε να προλαβαίνουµε µε την κολονοσκόπηση να τους ανακαλύπτουµε εγκαίρως και να τους αφαιρούµε. Υπολογίζεται ότι χρειάζονται 5-10 έτη για να εξελιχθεί ο πολύποδας σε καρκίνο οπότε ξεκινώντας την κολονοσκόπηση στην ηλικία των 45-50 ετών και επαναλαµβάνοντας ανά 5 έτη (όταν είναι φυσιολογική), προλαµβάνουµε τη νόσο και αποφεύγουµε την επέµβαση.

Το µέγεθος του πολύποδα, η µορφολογία και η σύσταση του επηρεάζουν την πιθανότητα ύπαρξης ή ανάπτυξης κακοήθειας. Γενικά πολύποδες µικρότεροι από 1 εκατοστό σπάνια κρύβουν κακοήθεια (1,5%), ενώ πάνω από 2 εκ το ποσοστό κακοήθειας είναι σχεδόν 50%. Όταν κατά την κολονοσκόπηση ανευρίσκεται πολύποδας αυτός θα πρέπει να αφαιρείται ριζικά εάν είναι δυνατό από τον γαστρεντερολόγο και να αποστέλλεται για βιοψία.

Εφόσον δεν υπάρχει κακοήθεια στη βιοψία και η αφαίρεση είναι ολική δεν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία. Στην περίπτωση κακοήθειας συνιστάται παραποµπή για χειρουργική αντιµετώπιση και συχνά χρειάζεται ο γαστρεντερολόγος να σηµειώσει µε ειδική χρωστική το σηµείο που βρισκόταν ο πολύποδας ώστε να µπορεί να το εντοπίσει ο χειρουργός κατά την επέµβαση. Πρέπει πάντα να γίνεται προσπάθεια να αφαιρείται ακέραιος ο πολύποδας και όχι σε κοµµάτια. Γενικά ο γαστρεντερολόγος µπορεί να αφαιρέσει την µεγάλη πλειοψηφία των µικρών πολυπόδων και µόνο λίγες περιπτώσεις καταλήγουν στον χειρουργό είτε διότι δεν µπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά (µεγάλο µέγεθος, δύσκολη θέση ή άλλοι τεχνικοί λόγοι) είτε γιατί στην βιοψία υπάρχει κακοήθεια ή υψηλόβαθµη δυσπλασία.

Καρκίνος παχέος εντέρου και ορθού

Αποτελεί την τρίτη συχνότερη κακοήθη νόσο τόσο στους άντρες (µετά τον πνεύµονα και τον προστάτη) όσο και στις γυναίκες (πνεύµονας, µαστός). Η συνήθης ηλικία εµφάνισης του µε εξαίρεση τις κληρονοµικές µορφές είναι µετά το 50 έτος και γι' αυτό συστήνεται η διενέργεια κολονοσκόπησης στην ηλικία αυτή και εάν είναι φυσιολογική ανα 5 έτη στη συνέχεια. Με την κολονοσκόπηση µπορούµε να ανακαλύψουµε πολύποδες στο έντερο και να τους αφαιρέσουµε έγκαιρα πριν εξελιχθούν σε κακοήθεις. Τα µισά περιστατικά καρκίνου του παχέος εντέρου εντοπίζονται στο ορθό και το σιγµοειδές καθώς εκ εί έχουµε την µεγαλύτερη παραµονή των τοξικών απόβλητων του οργανισµού. Η εξέλιξη ενός πολύποδα σε καρκίνο χρειάζεται µεγάλο χρονικό διάστηµα (από 5-10 έτη) και αυτό το χαρακτηριστικό είναι που µας δίνει το πλεονέκτηµα της έγκαιρης διάγνωσης µε κολονοσκόπηση ανα πενταετία.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου έχει καλή πρόγνωση αν αντιµετωπιστεί έγκαιρα και σωστά και µπορούµε να πετύχουµε πολύ υψηλά ποσοστά ίασης στα αρχικά στάδια. Το σηµαντικότερο θεραπευτικό βήµα στην όλη θεραπεία είναι η ριζική και σωστή χειρουργική αντιµετώπιση.

Τα «µυστικά» της χειρουργικής του παχέος εντέρου

Θα αναφερθώ χωριστά στο παχύ έντερο από το ορθό διότι υπάρχουν κάποιες σηµαντικές διαφορές καθώς το ορθό γειτονεύει µε τον σφιγκτήρα του πρωκτού που είναι πολύ σηµαντικός στον έλεγχο των κενώσεων. Το κόλον (παχύ έντερο) βρίσκεται µέσα στην κοιλιακή χώρα και κρέµεται από µια «µεµβράνη» λίπους το µεσόκολο. Το µεσόκολο περιέχει το λίπος, τα αγγεία (αρτηρίες, φλέβες) και τους λεµφαδένες. Οι λεµφαδένες είναι αδένες µεγέθους λίγων χιλιοστών υπεύθυνοι για την άµυνα του οργανισµού και αποτελούν την πρώτη θέση εντόπισης των µεταστάσεων. Είναι επίσης σηµαντικό να γνωρίζουµε ότι το κόλον χωρίζεται σε τµήµατα και κάθε ένα από αυτά έχει αντίστοιχη περιοχή στο µεσόκολο. Τα τµήµατα του παχέος εντέρου είναι το ανιόν (δεξιό) κόλον, εγκάρσιο, κατιόν (αριστερό) και σιγµοειδές κόλον. Ποια είναι όµως η σηµασία της ανατοµίας αυτής στη χειρουργική του καρκίνου;

Όπως είναι λογικό, θα πρέπει όταν αφαιρούµε ένα τµήµα εντέρου που πάσχει από όγκο να µην αρκούµαστε µόνο στην τοπική εκτοµή αυτού δηλαδή αφαίρεση µόνο µικρού τµήµατος εντέρου εκατέρωθεν του όγκου.

Πρέπει να αφαιρείται όλο το τµήµα του εντέρου (µε βάση την κατανοµή που προανέφερα) και όλο το αντίστοιχο τµήµα του µεσόκολου, διότι εκεί περιέχονται οι λεµφαδένες µε τις µεταστάσεις. Πώς ό µως γνωρίζει κανείς ότι έχει γίνει πράγµατι µια σωστά ογκολογική επέµβαση µε βάση τους κανόνες της χειρουργικής ογκολογίας;

Η απάντηση βρίσκεται στη βιοψία του αφαιρεθέντος εντέρου που πρέπει να πληροί κάποιους βασικούς κανόνες:

  1. Τα όρια εκτοµής του εντέρου θα πρέπει να είναι καθαρά και τουλάχιστον 5 εκατοστά µακριά από τον όγκο (ισχύει µόνο στο παχύ έντερο όπου υπάρχει αρκετό µήκος για να επιτευχθεί αυτό).
  2. Οι λεµφαδένες που περιέχονται στο συναφερεθέν µεσόκολο να είναι τουλάχιστον 12 για να είναι εφικτή η σταδιοποίηση του καρκινου και να θεωρείται ογκολογική η επέµβαση.
  3. Να µην υπάρχει υπολειµµατική νόσος (υπόλοιπο όγκου που παραµένει µέσα στον ασθενή) µε εξαίρεση τους πολύ µεγάλους όγκους που διηθούν γειτονικά όργανα.

Με αυτά τα κριτήρια µπορούµε να εκτιµήσουµε την επάρκεια της επέµβασης. Η ορθή ογκολογικά επέµβαση είναι που θα εξασφαλίσει τη µέγιστη δυνατή επιβίωση στον ασθενή. Οι υπόλοιπες θεραπείες (χηµειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία) αν και σηµαντικές δεν µπορούν να διορθώσουν µια ανεπαρκή ογκολογικά εγχείρηση αλλά ούτε να επιτύχουν τα οφέλη της σωστής ογκολογικά επέµβασης.

Τα «µυστικά» της χειρουργικής του ορθού

Το ορθό όντας το τελικό άκρο του παχέος εντέρου και λόγω της ανατοµικής του θέσης επιβάλει διαφορετικούς κανόνες στην αντιµετώπιση των όγκων που το προσβάλλουν. Τα ιδιαίτερα σηµαντικά χαρακτηριστικά του ορθού είναι τα ακόλουθα:

  1. Το ορθό αποµονώνεται από τα υπόλοιπα όργανα της κοιλίας µε το περιτόναιο (µια λεπτή µεµβράνη που καλύπτει τα όργανα της κοιλίας).
  2. Ο χώρος που περιβάλλει το ορθό είναι αρκετά στενός καθώς αυτό κατέρχεται µέσα στην πύελο (λεκάνη) η οποία στενεύει όσο προχωράµε προς το κατώτερο άκρο της.
  3. Στο στενό αυτό χώρο δεξιά και αριστερά από το ορθό πορεύονται σηµαντικά αγγεία, νεύρα (υπεύθυνα για την ούρηση και τη στύση) και οι ουρητήρες. Οποιαδήποτε κάκωση σε αυτά αποτελεί σοβαρή επιπλοκή.
  4. Το µεσοορθό είναι για το ορθό ότι είναι το µεσόκολο για το κόλον (παχύ έντερο), όµως η αφαίρεση του τεχνικά είναι πιο απαιτητική διότι οι αποστάσεις από τα σηµαντικά όργανα στην πύελο είναι πολύ µικρές. Το ορθό πρέπει να αφαιρείται µαζί µε το µεσοορθό που το περιβάλλει διότι περιέχει όλους τους λεµφαδένες µε τις πιθανές µεταστάσεις.
  5. Στο τέλος του ορθού βρίσκεται η περιοχή του πρωκτού που περιλαµβάνει και το σφιγκτήρα (το µυ που ελέγχει την αφόδευση). Τα τελευταία 5 εκ του ορθού είναι τόσο κοντά στα νεύρα και εγκλωβισµένα σε πολύ στενό χώρο ανάµεσα στα οστά της λεκάνης, την ουροδόχο κύστη και τη µήτρα (στη γυναίκα) που η πρόσβαση του χειρουργού χωρίς την ανάλογη εµπειρία καιεξειδίκευση είναι αδύνατη.

Για όλους τους παραπάνω λόγους η αφαίρεση ενός όγκου στο ορθό είναι τόσο δυσχερέστερη όσοα υτός πλησιάζει στον σφιγκτήρα. Η «λύση» σε αυτό το πρόβληµα δόθηκε αρχικά µε την επέµβαση της κοιλιοπερινεϊκής εκτοµής όπου ο χειρουργός αφού φτάσει όσο χαµηλά µπορεί από την κοιλιακή τοµή πηγαίνει και αφαιρεί το υπόλοιπο έντερο µαζί µε το σφιγκτήρα από τον πρωκτό.

Ευνόητο είναι ότι εφόσον αφαιρείται ο σφιγκτήρας δηµιουργείται µια µόνιµη παρά φύση έδρα για να αποβάλλονται τα κόπρανα.

Αυτή η περίπτωση που ο όγκος βρίσκεται κοντά στον σφιγκτήρα (απόσταση µικρότερη από 5 εκ) αποτελεί τη µεγάλη διαµάχη των τελευταίων ετών µεταξύ χειρουργών µε ή χωρίς εξειδίκευση στη χειρουργική του εντέρου.

Υπάρχει µια ο µάδα εξειδικευµένων χειρουργών που µπορεί να χειρουργήσει όγκους κοντά στο σφιγκτήρα χωρίς να τον αφαιρέσει και ο ασθενής διατηρεί τη φυσιολογική του λειτουργία (αποφεύγει τη µόνιµη παρά φύση).

Η επέµβαση αυτή εκτελείται από λίγους ειδικούς χειρουργούς και ονοµάζεται «πολύ χαµηλή προσθία εκτοµή», µπορεί δε να γίνει ακόµα και σε όγκους 1-2 εκ από το σφιγκτήρα.

Ο µεγάλος «µύθος» ότι ο ασθενής µε καρκίνο του ορθού καταλήγει µε µόνιµη παρά φύση έδρα πλέον έχει καταρριφθεί και αυτό είναι πολύ σηµαντικό να το γνωρίζουν οι ασθενείς. Μόνο όταν προσβάλλεται ο σφιγκτήρας επιβάλλεται η αφαίρεση του. Διαφορετικά ακόµα και το 1 εκ απόσταση του όγκου από το σφιγκτήρα µπορεί να είναι αρκετό στο ορθό για να γίνει µια σωστή ογκολογικά επέµβαση. Να διευκρινίσω ότι τα 1-2 εκ (απόσταση από τον όγκο) στο ορθό είναι επαρκής απόσταση όπως έχουν αποδείξει πολλές πρόσφατες µελέτες ενώ στο παχύ έντερο προτιµάται µια απόσταση ασφαλείας 5 εκατοστών.

Η σύγχρονη λοιπόν τάση διεθνώς είναι η µείωση του αριθµού των επεµβάσεων αφαίρεσης του σφιγκτήρα, οι οποίες πλέον γίνονται µόνο όταν προσβάλλεται και αυτός από τον όγκο ή αν υπάρχει σοβαρό πρόβληµα ακράτειας οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται κοιλιοπερινεϊκή εκτοµή και µόνιµη κολοστοµία.

Όλα τα παραπάνω µε πολύ περισσότερες λεπτοµέρειες για την θεραπεία του καρκίνου του εντέρου περιγράφονται στις οδηγίες (guidelines) που εκδίδονται από µεγάλους διεθνείς ογκολογικούς οργανισµούς του εξωτερικού. Ένας από αυτούς είναι το Αµερικάνικο NCCN www.nccn.org που εκδίδει οδηγίες για κάθε µορφή καρκίνου οι οποίες ανανεώνονται ετησίως µε ό,τι καινούριο προκύπτει από τις έρευνες.

Συµπεράσµατα

Πολύποδες

  • Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι συχνό φαινόµενο ιδίως όσο αυξάνεται η ηλικία.
  • Αποτελούν το καλόηθες στάδιο πριν την δηµιουργία του καρκίνου.
  • Ένας στους τρεις µετά τα 50 έχει κάποιο πολύποδα.
  • Χρειάζονται 5-10 έτη για να εξελιχθεί ο πολύποδας σε καρκίνο.
  • Συστήνεται κολονοσκόπηση στην ηλικία των 45-50 ετών και επανάληψη ανά 5 έτη.
  • Υποχρεωτική αφαίρεση κάθε πολύποδα και βιοψία.

Καρκίνος παχέος εντέρου

  • Στον καρκίνο του παχέος εντέρου πρέπει να αφαιρείται όλο το τµήµα του εντέρου και όλο το αντίστοιχο τµήµα του µεσόκολου, διότι εκεί περιέχονται οι λεµφαδένες µε τις µεταστάσεις
  • Τα όρια εκτοµής του εντέρου θα πρέπει να είναι καθαρά και τουλάχιστον 5 εκατοστά σε απόσταση από τον όγκο.
  • Οι λεµφαδένες που περιέχονται στο µεσόκολο να είναι τουλάχιστον 12.
  • Να µην υπάρχει υπολειµµατική νόσος (υπολείµµατα όγκου) στον ασθενή.

Καρκίνος ορθού

  • Στα τελευταία 5 εκ του ορθού η πρόσβαση του χειρουργού χωρίς την ανάλογη εµπειρία και εξειδίκευση είναι σχεδόν αδύνατη.
  • Η επέµβαση πολύ κοντά στο σφιγκτήρα ονοµάζεται «πολύ χαµηλή προσθία εκτοµή» γίνεται σε όγκους που απέχουν έως και 1-2 εκ από το σφιγκτήρα αποφεύγοντας την µόνιµη παρά φύση έδρα.
  • Ο µεγάλος «µύθος» ότι ο ασθενής µε καρκίνο του ορθού κοντά στο σφιγκτήρα καταλήγει πάντα µε µόνιµη παρά φύση έδρα πλέον έχει καταρριφθεί.
  • Η αφαίρεση του σφιγκτήρα και η µόνιµη παρά φύση έδρα πλέον γίνονται µόνο όταν προσβάλλεται από τον όγκο ή αν υπάρχει σοβαρό πρόβληµα ακράτειας.

Οι ασθενείς σήµερα έχουν περισσότερες θεραπευτικές επιλογές από ό,τι στο παρελθόν, θα πρέπει όµως να ενηµερώνονται και να αναζητούν εξειδικευµένη ιατρική αντιµετώπιση.

 

Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(0 ψήφοι)
Ιωάννης Μπολάνης

Γενικός Χειρουργός – Λαπαροσκόπος – Χειρουργός γαστρεντερικού

Βιογραφικό

Ιστότοπος: https://bolanis.gr

Κολύμβηση

Video

O Δρόμος για την Θεραπεία αποτελεί το site στον χώρο της υγείας, που απευθύνεται σε ασθενείς, ενημερώνοντάς τους για θέματα κλασικής ιατρικής αλλά και εναλλακτικών θεραπειών.

Η ιστοσελίδα περιέχει πληροφορίες και άρθρα, με σκοπό την ενημέρωση και μόνο. Στην περίπτωση που θέλετε να εφαρμόσετε μία θεραπεία που αναγράφεται στο dromostherapeia.gr, επιβάλλεται να συμβουλευτείτε τον γιατρό σας. Η πληροφόρηση που δίνεται εδώ δεν είναι, δεν μπορεί και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σαν βάση για διάγνωση ή επιλογή θεραπείας.
Ο dromostherapeia.gr δεν φέρει καμία ευθύνη για τυχόν λάθη ή παραλείψεις ή οποιοδήποτε πρόβλημα προκύψει που να έχει σχέση με υλικό που περιλαμβάνεται σ’ αυτήν.