Web
Analytics
Πολύτιμες Γνώσεις: Πολλαπλή Σκλήρυνση - Ο Δρόμος για την Θεραπεία

Πολύτιμες Γνώσεις: Πολλαπλή Σκλήρυνση

Γράφει: Elliot M. Frohman, M.D., Ph.D. και Benjamin M. Greenberg, M.D., M.H.S.

 

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Η πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ) προσβάλει περισσότερους από 500.000 Αμερικανούς και συχνά συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση κατά τις παραπομπές ασθενών σε νευρολογικά ιατρεία. Από διαγνωστική άποψη, υπάρχουν ορισμένες λεπτές εννοιολογικές αποχρώσεις σχετικά με τα καθιερωμένα κριτήρια. Η κατανόηση της χρησιμότητας των διαφόρων εξετάσεων και των πιθανών διαγνώσεων που μπορούν να προκαλέσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα έχει κρίσιμη σημασία κατά την αξιολόγηση ασθενών με πιθανή ΠΣ. Επιπρόσθετα η αναγνώριση των διαφόρων δυνητικών καταστάσεων που μπορεί να μιμούνται, υπό συγκεκριμένες περιστάσεις, την πάθηση, θα βοηθήσει τους γιατρούς να αποφύγουν την αχρείαστη χορήγηση θεραπείας στους ασθενείς τους. Από τη στιγμή που θα διαγνωστούν, οι ασθενείς με ΠΣ εμφανίζουν μια πλειάδα πιθανών συμπτωμάτων και επαφίενται στο νευρολόγο τους, που θα πρέπει να έχει κατανόηση των πιθανών παρεμβάσεων που αυτά συνεπάγονται. Τέλος, επί του παρόντος υπάρχουν διαθέσιμες ποικίλες θεραπείες για τροποποίηση της νόσου. Η ανάπτυξη ενός ορθολογικού θεραπευτικού αλγορίθμου που θα μπορεί να εφαρμόζεται στους ασθενείς είναι σημαντική, όταν σε αυτούς παρέχονται οι διάφορες επιλογές. Το άρθρο αυτό συνοψίζει ορισμένες από τις πολύτιμες γνώσεις, αλλά και τις παγίδες, που συσχετίζονται με την αξιολόγηση και την αντιμετώπιση των ασθενών με υποτροπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση.

Η πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ), είναι η συνηθέστερη αιτία πρόκλησης νευρολογικής ανικανότητας σε νέους ενήλικες στις ΗΠΑ. Συχνά συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση ασθενών που εμφανίζονται με μια ευρεία ποικιλία νευρολογικών κύριων ενοχλήσεων ή συμπτωμάτων. Στην πάροδο του χρόνου, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν μεταβολές στην όραση, στη μυϊκή ισχύ, στην αισθητικότητα, στην ισορροπία, στον έλεγχο της ουροδόχου κύστης, στη σεξουαλική λειτουργία, στη διάθεση και στη νοητική λειτουργία. Οι ασθενείς μπορεί να προκαλούν διάφορες μορφές δυσκολίας στους γιατρούς τους, συμπεριλαμβανομένων των διαγνωστικών διλημμάτων, της αντιμετώπισης των συμπτωμάτων, των ψυχοκοινωνικών ζητημάτων και των αποφάσεων που σχετίζονται με την τροποποιητική της νόσου θεραπεία.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Τα επί του παρόντος χρησιμοποιούμενα διαγνωστικά κριτήρια για την ΠΣ είναι τα αναθεωρημένα κριτήρια του Mc Donald του 2005. Τα κριτήρια αυτά έχουν καθιερώσει τόσο τις κλινικές όσο και τις παρακλινικές πληροφορίες που χρειάζονται προκειμένου να προσδιοριστεί εάν ένα άτομο εμφανίζει ΠΣ. Δεν υπάρχει κάποια μεμονωμένη εξέταση που μπορεί να θέσει με βεβαιότητα τη διάγνωση ή να αποκλείσει τη διάγνωση στην περίπτωση της ΠΣ και τελικά, αυτή εξακολουθεί ακόμη να επαφίεται στο κλινικό ιστορικό και στην αντικειμενική εξέταση. Όπως και με τα υπόλοιπα διαγνωστικά κριτήρια, με τα αναθεωρημένα κριτήρια του Mc Donald σχετίζεται μια συγκεκριμένη ευαισθησία και μια συγκεκριμένη ειδικότητα. Όταν ένας ασθενής εμφανίζει σημεία ή συμπτώματα της ΠΣ, για να τεκμηριωθεί η πιθανότητα ύπαρξης ΠΣ, χρησιμοποιείται το κλινικό ιστορικό, η αντικειμενική εξέταση και οι παρακλινικές πληροφορίες. Ακόμη και μετά την ολοκλήρωση ενός πλήρους διαγνωστικού ελέγχου, που μπορεί να συμπεριλαμβάνει και την αξιολόγηση για πιθανές καταστάσεις που μιμούνται τη νόσο, η ακρίβεια της διάγνωσης προσεγγίζει το 98%.

Όταν τίθεται η διάγνωση της ΠΣ, το ιστορικό που λαμβάνεται από τον ασθενή εξετάζεται ως προς στοιχεία πολυφασικής δραστηριότητας μιας μορφής νόσου που χαρακτηρίζεται από εξάρσεις και υφέσεις. Μια έξαρση ορίζεται από την ύπαρξη μεταβολής σε κάποια νευρολογική λειτουργία, που διαρκεί τουλάχιστον 24 ώρες και δεν εξηγείται από την επανεμφάνιση παλαιότερων συμπτωμάτων, πυρετού, λοίμωξης ή από τη σχέση με κάποια άλλη κατάσταση. Η οπτική νευρίτιδα και η ατελής εγκάρσια μυελίτιδα (με αισθητικά, κινητικά ή μικτά χαρακτηριστικά) αντιπροσωπεύουν τις δύο συνηθέστερες πρώτες εκδηλώσεις της ΠΣ. Στην πράξη, οποιοδήποτε νευρολογικό σύμπτωμα μπορεί να εμφανιστεί κατά την ΠΣ, ωστόσο, πολύ ασυνήθης είναι η εμφάνιση απώλειας ακοής, εμβοών, διαταραχών του λόγου και επιληπτικών κρίσεων. Πολλά από τα πρώιμα νευρολογικά συμπτώματα μπορεί να είναι πολύ ελαφρά και να προκαλούν ελάχιστη αναπηρία, οπότε ο ασθενής δεν θα οδηγηθεί στην αναζήτηση ιατρικής συμβουλής. Υπό την παραπάνω έννοια, το πρώτο σύνδρομο που θα φέρει τον ασθενή με ΠΣ προς αξιολόγηση και θα οδηγήσει στην επιβεβαίωση της διάγνωσης δεν είναι πάντα το αληθινά πρώτο σύμπτωμα της νόσου.

Η πλειονότητα των ασθενών που εμφανίζονται με χαρακτηριστικό σύνδρομο μιας φλεγμονώδους απομυελίνωσης και στους οποίους τελικά επιβεβαιώνεται ότι αυτό οφείλεται σε ΠΣ, θα εμφανίζουν και ενδείξεις διάσπαρτων στο χώρο βλαβών, στη μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου. Ωστόσο, όταν το ιστορικό δεν καταφέρει να προσδιορίσει κάποιο προηγούμενο κλινικό σύμπτωμα, ο ασθενής μπαίνει στην κατηγορία του κλινικού μεμονωμένου συνδρόμου [clinically isolated syndrome: CIS]. Πολλαπλές μελέτες έχουν δείξει ότι σε ασθενή με ένα μονήρες σύμβαμα συμβατό με απομυελινωτική νόσο, ο καλύτερος προγνωστικός παράγοντας για την επακόλουθη εμφάνιση υποτροπιάζουσας πολλαπλής σκλήρυνσης είναι η MRI εγκεφάλου. Οι ασθενείς με μια εντελώς φυσιολογική MRI εγκεφάλου έχουν πιθανότητες εξέλιξης σε ΠΣ της τάξης μόνο του 20 έως 25%, ενώ οι ασθενείς με δύο ή περισσότερες βλάβες αυξημένης έντασης σήματος στην Τ2 ακολουθία της MRI παρουσιάζουν αντίστοιχη πιθανότητα 70 έως 90%. Επομένως, όταν κανείς αντιμετωπίζει ασθενή με CIS, η πιο σημαντική εξέταση που πρέπει να πραγματοποιηθεί είναι η MRI εγκεφάλου. Πλέον, διαθέτουμε στοιχεία από 4 μελέτες τάξης Ι σχετικά με το ότι η τροποποιητική της νόσου θεραπεία προσφέρει κλινικό και ακτινολογικό όφελος στην πάροδο του χρόνου, σε σύγκριση με τους ασθενείς που θα αντιμετωπιστούν με εικονικό φάρμακο. 

Ενδιαφέρον είναι ότι όλο και περισσότερο αξιολογούμε ασθενείς που εμφανίζουν βλάβες στην MRI συμβατές με ΠΣ, οι οποίοι δεν έχουν κλινικό ιστορικό ή ευρήματα κατά την αντικειμενική εξέταση που υποδηλώνουν κάποια νευρολογική δυσλειτουργία. Τα άτομα αυτά συνηθέστερα έχουν υποβληθεί σε απεικονιστικό έλεγχο εξ αιτίας άλλων υποψιών (για παράδειγμα, ανησυχία για ύπαρξη εγκεφαλικού όγκου σε άτομα με σοβαρή ή ανθεκτική κεφαλαλγία). Το φαινόμενο αυτό αναφέρεται και ως «ακτινολογικό μεμονωμένο σύνδρομο» [radiologic isolated syndrome: RIS]. Δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες που να ποσοτικοποιούν την επίπτωση των θεραπευτικών παρεμβάσεων σε αυτούς τους ασθενείς.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

Η προσβολή του πρόσθιου οπτικού συστήματος είναι τόσο συχνή στα πλαίσια της ΠΣ, ασχέτως του εάν ο ασθενής εμφανίζει επί του παρόντος ή στο παρελθόν οπτική νευρίτιδα, οπότε η αντικειμενική εξέταση παρά την κλίνη θα πρέπει να περιλαμβάνει τη διορθωμένη οπτική οξύτητα μέσω λεπτής οπής [corrected pinhole visual acuity], την έγχρωμη όραση (πίνακες Ishihara), την αξιολόγηση για σχετικό έλλειμμα της προσαγωγού μοίρας της κόρης και την οφθαλμοσκοπική εξέταση για ενδείξεις ωχρότητας του οπτικού δίσκου (που σηματοδοτεί την ιστοπαθολογική υπογραφή της ΠΣ, δηλαδή την αστρογλοιοκυττάρωση). Η συνηθέστερη διαταραχή οφθαλμοκινητικότητας στους ασθενείς με ΠΣ είναι η διαπυρηνική οφθαλμοπάρεση [internuclear ophthalmoparesis: INO], η οποία είναι δευτερογενής μιας περικοιλιακής βλάβης στο επίπεδο της γέφυρας ή του μεσεγκεφάλου που προσβάλει την έξω επιμήκη δεσμίδα [medial longitudinal fasciculus: MLF]. Η IΝO εκτιμάται καλύτερα παρά την κλίνη κατά τη διάρκεια του ελέγχου των οριζόντιων σακκαδικών κινήσεων (μετακίνηση του οφθαλμού από την κεντρική σε έκκεντρη θέση ή η επιστροφή στην κεντρική θέση μετά από παραγγελία στροφής σε έκκεντρη θέση). Σε πολλές περιπτώσεις το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από μια μόλις υποσημαινόμενη υστέρηση της προσαγωγής [adduction lag], χωρίς άλλα στοιχεία διαταραχής της οφθαλμοκινητικότητας.

Αν και οι εγκεφαλικές περικοιλιακές βλάβες είναι ίσως η συνηθέστερη μορφή κατανομής των βλαβών της ΠΣ, σπάνια συσχετίζονται οι ίδιες με κάποιο αντίστοιχο κλινικό εύρημα. Αντίθετα, οι βλάβες στο στέλεχος είναι «εκδηλωτικές» και τυπικά συσχετίζονται με καλά αναγνωρισμένα σημεία και συμπτώματα (για παράδειγμα, νυσταγμός, ίλιγγος, διπλωπία, αταξία, τρόμος).

Στις περιπτώσεις πιθανής ΠΣ, μπορούν να παραγγελθούν δύο τύποι εξετάσεων. Καταρχήν, ο γιατρός μπορεί να παραγγείλει εξετάσεις που θα υποστηρίξουν τη διάγνωση της ΠΣ (ανάλυση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού: ΕΝΥ, οπτικά προκλητά δυναμικά [visual evoked potentials: VEP]). Δεύτερο, ο γιατρός μπορεί να παραγγείλει εξετάσεις που ελέγχουν την πιθανότητα άλλων νοσημάτων που μιμούνται την ΠΣ. Η διάγνωση της ΠΣ μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς τη λήψη ΕΝΥ και χωρίς τα VEP, αλλά ο έλεγχος αυτός είναι συνήθως χρήσιμος σε αρκετές περιπτώσεις. Αμφότερες οι εξετάσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν για την τεκμηρίωση της παρουσίας πολυεστιακής απομυελίνωσης (διαχωρισμός στο χώρο).

Εάν ελεγχθεί το ΕΝΥ, αυτό στην καθημερινή πράξη αποστέλλεται για μέτρηση κυττάρων, λευκώματος, γλυκόζης, παρουσία ολιγοκλωνικών δεσμών και μέτρηση του δείκτη ανοσοσφαιρίνης IgG (οι τελευταίες δύο μετρήσεις απαιτούν την παράλληλη λήψη δείγματος ορού ώστε να γίνει ο έλεγχος). Στην ΠΣ, ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι συνήθως φυσιολογικός, αλλά μπορεί να φτάνει και τα 50 έως 100 κύτταρα/mm3. Στην περίπτωση πλειοκυττάρωσης, ο αριθμός συνήθως είναι μικρότερος των 20 κυττάρων/mm3 και αυτά κυρίως είναι λευκοκύτταρα. Η συγκέντρωση λευκώματος στο ΕΝΥ συνήθως είναι φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη. Δεν είναι σύνηθες να ξεπερνά η συγκέντρωση του λευκώματος τα 75mg/dL. Η συγκέντρωση γλυκόζης θα πρέπει να είναι φυσιολογική. Ο πιο ευαίσθητος τρόπος για τον έλεγχο παρουσίας ολιγοκλωνικών δεσμών είναι η χρήση ισοηλεκτρικής εστίασης της ΙgG του ορού και του ΕΝΥ. Οι ενδείξεις παρουσίας δύο ή περισσότερων δεσμών εντός του ΕΝΥ που δεν είναι παρούσες στον ορό θεωρείται θετικό αποτέλεσμα, αλλά δεν είναι ειδικό για την ΠΣ. Οι ολιγοκλωνικές δέσμες, που αντιπροσωπεύουν την ενδοραχιαία σύνθεση ανοσοσφαιρίνης, μπορεί να εμφανιστούν και στα πλαίσια εγκεφαλίτιδας, νευροσύφιλης, νόσου του Lyme που προσβάλει το κεντρικό νευρικό σύστημα, υποξείας σκληρυντικής παρεγκεφαλίτιδας, οπτικής νευρομυελίτιδας και συστηματικού ερυθηματώδους λύκου που προσβάλει το κεντρικό νευρικό σύστημα. Έχει επίσης αναφερθεί και σε περιπτώσεις λεμφώματος του ΚΝΣ. 

Συχνά, οι ασθενείς θα υποβληθούν σε εκτεταμένες εργαστηριακές εξετάσεις ώστε να αναζητηθούν νοσήματα που μιμούνται την ΠΣ. Οι καταστάσεις αυτές μπορεί να χωριστούν σε «κλινικούς μιμητές», «ακτινολογικούς μιμητές» και καταστάσεις που μιμούνται τόσο τα κλινικά όσο και τα ακτινολογικά ευρήματα που σχετίζονται με την ΠΣ. Συνηθέστερα, οι ασθενείς που αξιολογούνται για ΠΣ θα ελεγχθούν για τα επίπεδα της βιταμίνης Β12, της θυρεοειδοτρόπου ορμόνης (TSH), των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ANA), των αντισωμάτων SSA, των αντισωμάτων SSΒ, των αντισωμάτων αντικαρδιολιπίνης, των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, της ταχείας ρεαγγίνης του πλάσματος [rapid plasma reagin: RPR], της παρουσίας της HIV, των επιπέδων χαλκού και ψευδαργύρου, του επιπέδου μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτασίνης του ορού [angiotensin-converting enzyme: ACE], της ταχύτητας καθίζησης λευκών αιμοσφαιρίων (TKE), των αντισωμάτων IgG της οπτικής νευρομυελίτιδας (ΝΜΟ), των αντισωμάτων έναντι της νόσου του Lyme, των αντισωμάτων έναντι της θυρεοσφαιρίνης, των αντιμικροσωμιακών αντισωμάτων και πιθανώς και των επιπέδων βαρέων μετάλλων. Η χρησιμότητα εκτεταμένων ελέγχων για όλους ασθενείς που αξιολογούνται ως προς την ύπαρξη ΠΣ δεν έχει ποτέ τεκμηριωθεί και οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται σε εξατομικευμένη βάση. Για παράδειγμα, επί απουσίας οποιονδήποτε συμπτωμάτων ξηρότητας βλεννογόνων, ο έλεγχος για τα SSA και τα SSB πιθανώς δεν είναι αναγκαίος. Ωστόσο, στον κατάλληλο ασθενή, μπορεί να απαιτούνται ακόμη πιο εκτεταμένες εξετάσεις. Για παράδειγμα, σε μια γυναίκα Αφρικανικής προέλευσης που εμφανίζεται με μυϊκή αδυναμία, βλάβη στο νωτιαίο μυελό και ενδείξεις απομυελίνωσης στον εγκέφαλο, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία στην πιθανότητα νευροσαρκοείδωσης. Τα επίπεδα ACE του ορού πιθανώς δεν επαρκούν για τον έλεγχο ύπαρξης σαρκοείδωσης και οι γιατροί θα πρέπει να λογαριάσουν μια πιο ευαίσθητη εξέταση, όπως είναι η υπολογιστική τομογραφία θώρακος, ώστε να αναζητηθούν ενδείξεις πνευμονικών μεταβολών ή λεμφαδενοπάθειας που θα είναι συμβατή με σαρκοείδωση.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο έλεγχος για πιθανούς μιμητές της ΠΣ μπορεί να μη φτάσει σε συμπεράσματα και η θεραπεία θα πρέπει να προσαρμοστεί. Ο ασθενής που εμφανίζεται με ιστορικό οπτικής νευρίτιδας και επί του παρόντος παρουσιάζει εγκάρσια μυελίτιδα που εκτείνεται από το επίπεδο Α3 έως το Θ1 είναι απίθανο να πάσχει από ΠΣ. Οι εκδηλώσεις αυτές θα ήταν πιο συμβατές με την οπτική μυελίτιδα. Ωστόσο, τα IgG της οπτικής νευρομυελίτιδας δεν είναι πάντα θετικά σε όλους τους ασθενείς που πάσχουν. Επομένως, ο γιατρός θα πρέπει να σκεφτεί τι θα πράξει σε ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια για τη ΝΜΟ αλλά ο έλεγχος για την ΝΜΟ και τα σχετιζόμενα αντισώματα IgG είναι αρνητικός. Οι κλασσικές ανοσοτροποποιητικές θεραπείες της ΠΣ (οξικό γλατιραμερές, ιντερφερόνες) δεν αποδίδουν στη ΝΜΟ, ενώ από την άλλη, οι θεραπείες πρώτης γραμμής για τη ΝΜΟ (μυκοφενολάτη, αζαθειοπρίνη, ριτουξιμάμπη), πιθανώς δεν έχουν δραστικότητα στους ασθενείς με ΠΣ. Επομένως, σε διαγνωστικά σενάρια αβεβαιότητας όπου η ΝΜΟ είναι ψηλά στις διαγνωστικές πιθανότητες, θα πρέπει να επιδειχθεί προσοχή στην επιλογή θεραπείας που αντιμετωπίζει τόσο την ΠΣ όσο και τη ΝΜΟ, ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος αποτροπής της απομυελίνωσης. Αξίζει να σημειωθεί, ότι η τρίτη συνηθέστερη κλινική εικόνα για τη ΝΜΟ (μετά την οπτική νευρίτιδα και την εγκάρσια μυελίτιδα) είναι το «ραχιαίο σύνδρομο (της καλύπτρας) του στελέχους [brainstem tegmentum syndrome], που μπορεί να εκδηλωθεί ως δυσλειτουργία του αιθουσαίου συστήματος, της οφθαλμοκινητικότητας ή της περιοχής της έσχατης πτέρυγας [area postrema] (που εκδηλώνεται με υποτροπιάζοντες εμέτους).

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΗΣ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ

Χαρακτηριστικά σημεία της ΠΣ περιλαμβάνουν τη χρόνια κόπωση, τη δυσανεξία στη σωματική άσκηση, την ευαισθησία στη θερμότητα και την επιβράδυνση της μνημονικής ανάκλησης και της ταχύτητας επεξεργασίας πληροφοριών. Οι συνηθέστερες αιτίες για τις οποίες ένας ασθενής με ΠΣ θα λάβει σύνταξη ανικανότητας σχετίζονται με τη χρόνια κόπωση και τη γνωστική δυσλειτουργία. Η χρόνια κόπωση στην ΠΣ μπορεί να είναι δευτερογενής της διεργασίας της νόσου, αλλά μπορεί επίσης να αποτελεί απότοκο φαινόμενο της κατάθλιψης, της δράσης φαρμάκων, του φαινομένου Uhthoff, ενδοκρινολογικών μεταβολών, ανεπαρκειών θρέψης ή διαταραχών του ύπνου (άπνοια, σύνδρομο ανήσυχων κάτω άκρων νυχτουρία, άλγος, σπαστικότητα). Το φαινόμενο Uhthoff είναι ένα πολύ συχνό χαρακτηριστικό της ΠΣ και σχετίζεται με τη διεργασία της επιβράδυνσης της αγωγιμότητας ή της αναστολής αγωγιμότητας στα απομυελινωμένα συστήματα των νευρικών οδών (οπτικό νεύρο, μακρές ίνες, έσω επιμήκης δεσμίδα κ.λπ) σε συνθήκες έκθεσης σε αυξημένη θερμότητα (του περιβάλλοντος, ζεστό μπάνιο), σωματικής άσκησης, λοίμωξης, πυρετού ή ακόμη και ψυχολογικών αγχογόνων καταστάσεων. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι ασθενείς θα εμφανίσουν παροδικά συμπτώματα (αιμωδίες, μυϊκή αδυναμία, αταξία, διπλωπία, απώλεια όρασης) που μπορεί να αποχωρήσουν όταν απομακρυνθεί ο φυσιολογικός παράγοντας που καταπονεί τη φυσιολογία του οργανισμού. Η ενημέρωση των ασθενών σχετικά με το φαινόμενο αυτό μπορεί να δώσει πολύτιμα οφέλη και συχνά, οι ασθενείς, από τη στιγμή που θα κατανοήσουν το μηχανισμό, τροποποιούν το πρόγραμμά τους έτσι ώστε να περιορίσουν την πιθανότητα εμφάνισης τέτοιων συμβαμάτων. Είναι σημαντικό να ενημερώνονται οι ασθενείς σχετικά με το ότι η αυξημένη θερμοκρασία σώματος δεν επιδεινώνει τη νόσο, ούτε μπορεί να επιφέρει μια φλεγμονή (δηλαδή, δεν μπορεί να οδηγήσει σε νέα ώση), αλλά μπορεί να προκαλέσει παροδικά συμπτώματα.

Η δυσλειτουργία της κύστης είναι συχνή στους ασθενείς με ΠΣ. Στην πραγματικότητα, κατά την πορεία της νόσου, σχεδόν όλοι θα βιώσουν ένα από τα εξής δύο πρότυπα της λειτουργίας της ουροδόχου κύστης: αποτυχία αποθήκευσης των ούρων ή αποτυχία εκροής των ούρων. Στην πρώτη περίπτωση, ο υποκείμενος μηχανισμός είναι η κακή ανοχή των τοιχωμάτων της κύστης, με ανεξέλεγκτες συσπάσεις του εξωστήρα μυός όταν ο όγκος των ούρων είναι χαμηλός. Αυτό οδηγεί σε συχνουρία, επιτακτικότητα ούρησης, ακράτεια λόγω επιτακτικότητας, νυχτουρία και σπασμούς της κύστης. Στη δεύτερη περίπτωση, υπάρχει ανεπαρκής κένωση της κύστης. Ο υποκείμενος μηχανισμός τυπικά είναι η δυσσυνέργεια μεταξύ εξωστήρα και σφιγκτήρα. Η δυσσυνέργεια μεταξύ εξωστήρα και σφιγκτήρα περιλαμβάνει τον αυξημένο τόνο του σφιγκτήρα (με κατακράτηση ούρων) σε συνδυασμό είτε με υπεραντανακλαστικότητα του εξωστήρα είτε με έλλειψη αντανακλαστικότητας του σφιγκτήρα. Σε αμφότερες τις περιπτώσεις, τα συμπτώματα συχνά περιλαμβάνουν δυσκολία έναρξης της ούρησης, μειωμένη ροή, διπλή ούρηση, ακράτεια από υπερχείλιση, νυχτουρία και αυξημένο κίνδυνο για ουρολιθίαση, ουρολοιμώξεις και (σπάνια) προσβολή του άνω ουροποιητικού συστήματος με υδρονέφρωση.

Η αρχική διερεύνηση για να διακριθεί η ανεπάρκεια αποθήκευσης έναντι της ανεπάρκειας κένωσης είναι η μέτρηση του υπολειπόμενου όγκου ούρων μετά από κένωση της κύστης [postvoid residual: PVR], μέσω υπερηχογραφήματος της κύστης. Ο PVR κάτω των 100 ml μπορεί να αντιμετωπιστεί με αντιχολινεργικά φάρμακα, που μειώνουν τα συμπτώματα και μειώνουν την ανοχή των τοιχωμάτων και την αποθηκευτική ικανότητα της κύστης. Μια επανάληψη της μέτρησης του PVR θα πρέπει να γίνει μετά την έναρξη της θεραπείας, ώστε να διασφαλιστεί κανείς έναντι της επαγόμενης από τα αντιχολινεργικά φάρμακα κατακράτησης ούρων που μπορεί να επέλθει. Ένας PVR >100ml υποδηλώνει κατακράτηση ούρων και θα πρέπει να οδηγεί σε παραπομπή σε ειδικό ουρολόγο, νευρολόγο ή γυναικολόγο που έχει εμπειρία στην αντιμετώπιση ασθενών με νευρογενή κύστη. Όταν αποκλειστούν άλλα αίτια απόφραξης των ούρων, μπορεί να ξεκινήσει θεραπεία για την κατακράτηση ούρων εξ αιτίας δυσσυνέργειας εξωστήρα - σφιγκτήρα, που περιλαμβάνει τη χρήση α-αδρενεργικών ανταγωνιστών (ο σφιγκτήρας περιέχει κυρίως α-υποδοχείς), διαλείποντα καθετηριασμό με αποστειρωμένο τρόπο [clean intermittent catheterization: CIC] ή τοποθέτηση υπερηβικού καθετήρα σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις, όπου ο CIC για διάφορους λόγους δεν αποτελεί καλή επιλογή. Σε προχωρημένες επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να ενδείκνυται η χειρουργική εκτροπή των ούρων (για παράδειγμα, ειλεο-ουρητηροστομία). Σε άτομα με δυσσυνέργεια εξωστήρα - σφιγκτήρα και υπερανταντακλαστικότητα του εξωστήρα, η θεραπεία της κατακράτησης μπορεί να συνδυαστεί με αντιχολινεργικά φάρμακα, που αντιμετωπίζουν τη δεύτερη κατάσταση.

Η δυσλειτουργία του εντέρου στην ΠΣ σχετίζεται με μεταβολές στις οδούς σηματοδότησης εντός του νευροεντερικού συστήματος, που προέρχονται από μεταβολές της επικοινωνίας μεταξύ νωτιαίου μυελού και γαστρεντερικού σωλήνα. Η δυσκοιλιότητα είναι πιο σημαντική και μπορεί επίσης να σχετίζεται με τις δράσεις φαρμάκων (ιδίως αντιχολινεργικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της επιτακτικότητας της ούρησης, της ακράτειας από επιτακτικότητα, της νυχτουρίας και της συχνουρίας), με ανεπαρκή ενυδάτωση (που συχνά προκαλείται από τους ίδιους τους ασθενείς προκειμένου να αποφεύγονται τα συμπτώματα από την κύστη) και με έλλειψη σωματικής δραστηριότητας. Η κακή κένωση του εντέρου συχνά σχετίζεται με σπαστικότητα των μυών του πυελικού εδάφους και μπορεί να είναι απαντητική σε θεραπεία με υπόθετα ή υποκλυσμούς ελάχιστης δόσης [minidose enema]. Η ακράτεια εντέρου στην ΠΣ είναι σπάνια και συχνά σχετίζεται με κάποιο εσφαλμένο χειρισμό για την αντιμετώπιση της δυσκοιλιότητας.

Η σεξουαλική δυσλειτουργία είναι συχνή σε ασθενείς με ΠΣ. Η μειωμένη αισθητικότητα της γεννητικής χώρας, οι δυσαισθησίες, η μείωση της σεξουαλικής επιθυμίας, η ανοργασμία και η μείωση της εφύγρανσης αποτελούν συχνά συμπτώματα. Τα σύνδρομα από το νωτιαίο μυελό έχουν ιδιαίτερη ικανότητα να προκαλούν μεταβολές στη σεξουαλική λειτουργικότητα. Η μειωμένη αισθητικότητα στη γεννητική χώρα και η ανοργασμία μπορεί να αντιμετωπιστούν με θεραπεία διέγερσης μέσω δονήσεων υψηλής συχνότητας και υψηλής έντασης [high-intensity vibrator stimulation].

Όπως και με άλλες καταστάσεις που αφορούν προσβολή του άνω κινητικού νευρώνα, η ΠΣ συχνά προκαλεί χαρακτηριστικές μεταβολές στη μηχανική της βάδισης, όπως το σύρσιμο των δακτύλων, δρεπανισμό του κάτω άκρου [circumduction], μεταβολή του ευθειασμού των ισχίων (προκειμένου να εκτελεστεί η φάση εναιώρησης λόγω μειωμένης ικανότητας ραχιαίας κάμψης του άκρου ποδός), ανεπάρκεια έναρξης του βήματος λόγω δυσλειτουργίας των καμπτήρων του μηρού και υπερέκταση του γόνατος (ανάκυρτο γόνατο) με συνοδό άλγος στην άρθρωση του γόνατος. Το σύρσιμο των δακτύλων στα πλαίσια πυραμιδικής δυσλειτουργίας της βάδισης σχετίζεται με μια αναντιστοιχία δράσης μεταξύ αγωνιστών και ανταγωνιστών που αφορά τον πρόσθιο κνημιαίο και το και το μακρό και βραχύ περονιαίο (έξω στροφή του άκρου ποδός) και τους μύες του οπίσθιου διαμερίσματος της γαστροκνημίας (γαστροκνήμιος και οπίσθιος κνημιαίος, που κάνουν κάμψη του πέλματος και έσω στροφή του άκρου ποδός). Η χρόνια πυραμιδική μυϊκή αδυναμία οδηγεί σε βράχυνση του αχιλλείου τένοντα και τελικά σε αυξημένη αντίσταση και αυξημένη ανάγκη έργου προκειμένου ο πρόσθιος κνημιαίος να επιτελέσει το έργο του κατά τη διάρκεια της φάσης εναιώρησης του άκρου και της ραχιαίας κάμψης (έκτασης). Οι σχετιζόμενες με την ΠΣ μεταβολές στη μηχανική της βάδισης έχουν επιπτώσεις για την ασφάλεια κατά τη βάδιση, αλλά και για τη διατήρηση της σωματικής ενέργειας. Η παραπομπή σε φυσικοθεραπευτή ή φυσίατρο ενδείκνυνται για ασθενείς με ΠΣ που παρουσιάζουν διαταραχές της φάσης εναιώρησης. Τα ορθωτικά μέτρα της ποδοκνημικής άρθρωσης βοηθούν στη ραχιαία κάμψη και βελτιώνουν τη μηχανική της φάσης εναιώρησης, τη θέση των ισχίων και το ανάκυρτο γόνατο, βελτιώνοντας την ασφάλεια και τη διατήρηση ενέργειας.

Εάν είναι προέχοντα, τα σημεία πυραμιδικής δυσλειτουργίας στην ΠΣ συσχετίζονται ισχυρά με δυσλειτουργία και του ουροποιογεννητικού συστήματος και ιδίως με νευρογενή κύστη. Το ενδομυελικό ανατομικό κύκλωμα για τη λειτουργία του κάτω άκρου βρίσκεται ακριβώς ραχιαία του αντίστοιχου κυκλώματος για το ουροποιογεννητικό σύστημα. Επομένως, η σπαστικότητα των κάτω άκρων συχνά συνδυάζεται με επιτακτικότητα της ούρησης και άλλα χαρακτηριστικά μιας δυσλειτουργίας στα πλαίσια μιας νευρογενούς κύστης. Παρομοίως, η επιτακτικότητα της ούρησης, η συχνουρία και η ακράτεια λόγω επιτακτικότητας, συχνά πυροδοτούν μια τονική ή φασική σπαστικότητα με ανάδρομο τρόπο. Η επίγνωση αυτής της στενής παθοφυσιολογικής σχέσης έχει σημαντικές συνέπειες για τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που θα επιλεχθούν. Η σπαστικότητα στην ΠΣ μπορεί να διακριθεί σε τονική (αντίσταση στην κίνηση που εξαρτάται από το ρυθμό της) και φασική (τιναγμοειδείς κινήσεις και σπασμοί). Η τελευταία τείνει να είναι πιο εμφανής κατά τη βραδινές ώρες, κατά την ύπτια θέση και κατά την προσπάθεια του ασθενούς να κοιμηθεί. Η αλλαντική τοξίνη αποτελεί σημαντικό βοηθητικό θεραπευτικό παράγοντα για τη μείωση της εστιακής σπαστικότητας προκειμένου να επιτευχθεί κίνηση των κάτω άκρων. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με σημαντική σπαστικότητα στην περιοχή της γαστροκνημίας μπορεί να ωφεληθούν από εγχύσεις αλλαντικής τοξίνης, ώστε ο άκρος πόδας να κινητοποιηθεί και να γίνει περισσότερο κατάλληλος για τα ορθωτικά μέτρα που θα ληφθούν.

Η πολλαπλή σκλήρυνση συσχετίζεται με ποικιλία διαταραχών κινητικότητας εξωπυραμιδικού τύπου, συμπεριλαμβανομένου του τρόμου εκ του ερυθρού πυρήνα [rubral tremor], της ημιαταξίας, του ημίσπασμου του προσώπου, της μυοκυμίας του προσώπου και των εστιακών δυστονιών, αν και τα παραπάνω σπάνια αποτελούν συμπτώματα με τα οποία εκδηλώνεται η ΠΣ.

Το νευροπαθητικό άλγος μπορεί να συσχετίζεται με τις πλάκες της ΠΣ που εντοπίζονται σε οποιαδήποτε μοίρα των αισθητικών οδών. Η νευραλγία του τριδύμου είναι πολύ πιο συχνή στην ΠΣ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Το άλγος αυτό, όπως και οι άλλες μορφές νευροπαθητικού άλγους, αντιμετωπίζεται καλύτερα με αντιεπιληπτικά φάρμακα ή με τα κλασσικά αντικαταθλιπτικά. Αυτά τα φάρμακα έχουν υψηλότερο ποσοστό δραστικότητας σε σχέση με τα ναρκωτικά αναλγητικά και καλύτερο περίγραμμα ανεπιθύμητων ενεργειών.

Οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση συχνά υποφέρουν από κατάθλιψη. Αυτή η κατάθλιψη δεν συσχετίζεται απαραίτητα με το βαθμό αναπηρίας και επομένως, μπορεί να υπάρχει συχνά κατάθλιψη σε ασθενείς με ελάχιστη αναπηρία ή και χωρίς αναπηρία. Ο έλεγχος για την ύπαρξης κατάθλιψης θα πρέπει να πραγματοποιείται σε κάθε επίσκεψη και να αντιμετωπίζεται αναλόγως η κατάσταση, εφ' όσον διαγνωστεί. Οι ασθενείς θα πρέπει να κατανοούν ότι αυτό αποτελεί τμήμα της νόσου και όχι απλά συνέπεια των ψυχολογικών ικανοτήτων αντιμετώπισης που διαθέτουν.

ΑΝΟΣΟΤΡΟΠΟΠΟΙΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΗΝ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΠΟΛΛΑΠΛΗ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗ

Οι θεραπευτικές παρεμβάσεις για την πολλαπλή σκλήρυνση περιλαμβάνουν τη μακροχρόνια ανοσοτροποποίηση και τη βραχυχρόνια θεραπεία των ώσεων. Όταν χορηγείται θεραπεία σε ασθενή για ένα οξύ απομυελινωτικό σύμβαμα, το πρότυπο θεραπείας είναι η χορήγηση ενδοφλέβιων κορτικοστεροειδών υψηλής δόσης, ακολουθούμενη από προοδευτικά μειούμενη δόση από το στόμα. Σε ορισμένους ασθενείς, οι σοβαρές υποτροπές θα χρειαστούν πλασμαφαίρεση. Τα περισσότερα απομυελινωτικά συμβάματα που σχετίζονται με τη ΝΜΟ απαιτούν κορτικοστεροειδή και πλασμαφαίρεση και ο συνδυασμός αυτός θα πρέπει μάλλον να λογαριάζεται ως πρώτη επιλογή.

Αναφορικά με τη μακροχρόνια ανοσοτροποποίηση, στις ΗΠΑ είναι εγκεκριμένες 6 μορφές θεραπείας για την υποτροποπιάζουσα πολλαπλή σκλήρυνση. Η οξική γλατιραμέρη, δύο ιντερφερόνες β-1a (λόγω δύο δοσολογικών σχημάτων), η ιντερφερόνη β-1b, η ναταλιζουμάμπη και η μιτοξανδρόνη, φάρμακα που είναι εγκεκριμένα αλλά ποικίλουν ως προς τη δραστικότητα και την οδό χορήγησης. Δεδομένων των τρεχόντων δεδομένων σχετικά με τη δραστικότητα και την ασφάλεια, ως θεραπεία πρώτης γραμμής στους περισσότερους ασθενείς θα επιλεγεί κάποιο από τα ενέσιμα φάρμακα. Οι διαφορές μεταξύ των ενέσιμων φαρμάκων αποκτούν νόημα όταν υπάρχουν ζητήματα ανοχής, αλλά όταν το ζήτημα είναι η αντίληψη έλλειψης δραστικότητας, θα πρέπει να λογαριάζεται η ναταλιζουμάμπη. Αν και η ναταλιζουμάμπη συνοδεύεται από σχετικά αυξημένες ανησυχίες ως προς την ασφάλειά της (σε σύγκριση με τα ενέσιμα φάρμακα), έχει μεγαλύτερη δραστικότητα, η οποία είναι απαραίτητη σε πολλούς ασθενείς ώστε να προληφθεί η ανικανότητα.

Συχνά, οι ασθενείς μπορεί να αλλάξουν πρόωρα θεραπεία από κάποιο ενέσιμο φάρμακο, εξ αιτίας ανεπιθύμητων ενεργειών,. Είναι συχνό για ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία με ιντερφερόνη να εμφανίζουν γριπώδη συμπτώματα κατά τις 24 ώρες μετά από την έγχυση, αλλά αυτά μπορεί να προληφθούν όταν λαμβάνεται μια προφύλαξη πριν από την ένεση. Στις επιλογές της προφύλαξης περιλαμβάνεται η παρακεταμόλη, η ιβουπροφένη, η ναπροξένη, η ινδομεθακίνη και η δεξαμεθαζόνη. Όταν ο ασθενής δεν απαντήσει καλά σε αυτές τις παρεμβάσεις, ο νευρολόγος θα πρέπει να κλιμακώσει τη δόση της προφυλακτικής αγωγής μέχρι του βαθμού στον οποίο αποφεύγονται οι ανεπιθύμητες ενέργειες. Η οξική γλατιραμέρη δεν συνοδεύεται από γριπώδη συμπτώματα. Ωστόσο, οι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν αντιδράσεις στη θέση ένεσης που περιλαμβάνουν ερυθρότητα και οίδημα. Ορισμένες από αυτές μπορεί να αποφευχθούν, αλλά συχνά, όταν είναι σοβαρές, οφείλονται σε κακή τεχνική της ένεσης. Προσοχή θα πρέπει να επιδεικνύεται ώστε ο ασθενής να συμβουλεύεται σχετικά με την ανάγκη χρήσης κατάλληλης τεχνικής. Σε αυτή περιλαμβάνεται η αναμονή για την πλήρη εξάτμιση του οινοπνεύματος πριν από την ένεση, η αφαίρεση του καλύμματος της βελόνας με αυτή να κοιτάζει προς τα πάνω (ώστε να αποφευχθεί η προκαταρκτική έγχυση κάποιας ποσότητας φαρμάκου στη βελόνα) και η κατάλληλη ρύθμιση του βάθους όταν χρησιμοποιούνται συσκευές έγχυσης. Ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν επίσης άγχος και σπανίως, κρίσεις πανικού.

ΖΗΤΗΜΑΤΑ ΜΑΚΡΟΧΡΟΝΙΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΛΛΑΠΛΗΣ ΣΚΛΗΡΥΝΣΗΣ

Η οστεοπενία και η οστεοπόρωση είναι συχνές στην ΠΣ. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την προδιάθεση περιλαμβάνουν το λευκό φύλο, γενετικούς παράγοντες, αποφυγή του ήλιου εξ αιτίας της ευαισθησίας στη θερμότητα, έκθεση στα κορτικοστεροειδή, ακινητοποίηση και χρήση αντιεπιληπτικών για συμπτωματική αντιμετώπιση (νευροπαθητικό άλγος, σπαστικότητα, νυχτερινές εφιδρώσεις). Οι ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση θα πρέπει να υποβάλλονται σε απορροφησιομετρία ακτίνων Χ διπλής ενέργειας [dual energy X-ray absorptiometry: DEXA] στην περιοχή της σπονδυλικής στήλης, του ισχίου και του μηριαίου οστού. Η παραπομπή του ασθενούς προς έλεγχο του οστικού μεταβολισμού των μετάλλων ενδείκνυνται σε άτομα με σοβαρή μείωση της βαθμολογίας Τ, που είναι υποδηλωτική μιας επιτάχυνσης της απώλειας οστικού ιστού. Η πλειοψηφία των ασθενών με ΠΣ παρουσιάζουν έλλειψη της βιταμίνης D. Η βιταμίνη D αξιολογείται μέσω μέτρησης των ολικών επιπέδων της, συμπεριλαμβανομένης της 25-υδροξυ- μορφής της D2 (εργοκαλσιφερόλη) και της D3 μορφής (χοληκαλσιφερόλη). Αν και η 1,25-υδροξυ- μορφές είναι οι ενεργές μορφές της βιταμίνης D, τα επίπεδα αυτών των μορίων ποικίλουν έντονα και υπόκεινται σε συνεχή παλίνδρομο ρύθμιση. Τα επίπεδα - στόχος για την ολική βιταμίνη D θα πρέπει να είναι τα 60 έως 80 mg / ml. Τα συμπληρώματα μπορεί να περιέχουν D2 ή D3, ωστόσο η τελευταία είναι πιο ισχυρή και θεωρείται ότι είναι πιο δραστική για την αύξηση των επιπέδων της βιταμίνης D. 8 Επιπρόσθετα, υπάρχουν ενδείξεις που υποδηλώνουν ότι οι συγκεκριμένη μεταβολίτες της βιταμίνης D3 έχουν ωφέλιμες δράσεις στο ανοσοποιητικό σύστημα, κάτι που μπορεί να μην σχετίζεται με τους μεταβολίτες της βιταμίνης D2.

Η εγκυμοσύνη έχει έντονα ευνοϊκή δράση (αναφορικά με τη μείωση των ώσεων) στις πάσχουσες από ΠΣ. Υπολογίζεται ότι κατά τη διάρκεια του τρίτου τριμήνου της κύησης υπάρχει μείωση του ρυθμού ώσεων κατά 70%. Ωστόσο, μετά τον τοκετό υπάρχει μια αντίστοιχη αύξηση. Παραμένει άγνωστο το κατά πόσο αυτό σχετίζεται με ορμονικές μεταβολές μετά την κύηση ή με μεταβολές στο μεταβολισμό της βιταμίνης D.

Βαθμολογήστε αυτό το άρθρο
(0 ψήφοι)
.

Κολύμβηση

Video

O Δρόμος για την Θεραπεία αποτελεί το site στον χώρο της υγείας, που απευθύνεται σε ασθενείς, ενημερώνοντάς τους για θέματα κλασικής ιατρικής αλλά και εναλλακτικών θεραπειών.

Η ιστοσελίδα περιέχει πληροφορίες και άρθρα, με σκοπό την ενημέρωση και μόνο. Στην περίπτωση που θέλετε να εφαρμόσετε μία θεραπεία που αναγράφεται στο dromostherapeia.gr, επιβάλλεται να συμβουλευτείτε τον γιατρό σας. Η πληροφόρηση που δίνεται εδώ δεν είναι, δεν μπορεί και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σαν βάση για διάγνωση ή επιλογή θεραπείας.
Ο dromostherapeia.gr δεν φέρει καμία ευθύνη για τυχόν λάθη ή παραλείψεις ή οποιοδήποτε πρόβλημα προκύψει που να έχει σχέση με υλικό που περιλαμβάνεται σ’ αυτήν.