Γράφει: Γιούλη Αργυρακοπούλου, MD, MSc, PhD MSc στο Σακχαρώδη Διαβήτη και Παχυσαρκία, ΕΚΠΑ

Ο όρος «σαρκοπενική παχυσαρκία» έχει προταθεί για να προσδιορίσει την παχυσαρκία που χαρακτηρίζεται από μειωμένη μάζα αλλά και λειτουργικότητα των σκελετικών μυών. Μέχρι πρόσφατα δεν υπήρχε συναίνεση ως προς τον ορισμό της σαρκοπενικής παχυσαρκίας, ωστόσο η διάγνωση θα πρέπει να περιλαμβάνει τα κριτήρια τόσο για τη σαρκοπενία όσο και για την παχυσαρκία. Πρόσφατα δημοσιεύθηκε ένα consensus statement από την European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) και την European Association for the Study of Obesity (EASO) αναφορικά με τον ορισμό και τα διαγνωστικά κριτήρια της σαρκοπενικής παχυσαρκίας. Η από κοινού διορισμένη διεθνής ομάδα εμπειρογνωμόνων προτείνει η σαρκοπενική παχυσαρκία να ορίζεται ως η συνύπαρξη περίσσειας λιπώδους μάζας σε συνδυασμό με χαμηλή μυϊκή μάζα/λειτουργικότητα. Η σαρκοπενία είναι συνηθέστερη στα ηλικιωμένα άτομα και στις γυναίκες έναντι των ανδρών. Η μείωση της περίσσειας λιπώδους ιστού, η οποία και αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη θεραπεία των ατόμων που ζουν με παχυσαρκία, έχει συχνά ως αποτέλεσμα την ταυτόχρονη μείωση της μυϊκής μάζας. Η χαμηλή μυϊκή μάζα μπορεί να οδηγήσει σε προϊούσα αδυναμία, αναπηρία, αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Ωστόσο, η κατανόηση της σημασίας της διατήρησης των σκελετικών μυών φαίνεται να περιορίζεται σε μεγάλο βαθμό στην επίδρασή της στη γήρανση των ασθενών και λιγότερο στην ομάδα των ασθενών με παχυσαρκία. Η μεταβολή στη μάζα των σκελετικών μυών δεν παρουσιάζει ομοιογένεια στα άτομα με παχυσαρκία ενώ και οι ετερογενείς φαινότυποι των ατόμων αυτών φαίνεται να συμβάλλουν στην ακόμα μικρότερη αναγνώρισή της.

Κατά τη διερεύνησή της θα πρέπει να περιλαμβάνεται η αξιολόγηση της λειτουργικότητας των σκελετικών μυών, ακολουθούμενη από αξιολόγηση της σύστασης του σώματος όπου παρουσία περίσσειας λιπώδους μάζας και χαμηλής σκελετικής μυϊκής μάζας επιβεβαιώνουν τη διάγνωση. Η σταδιοποίηση της νόσου γίνεται με βάση την παρουσία κλινικών επιπλοκών. Η βιβλιογραφία επιβεβαιώνει τη θετική συσχέτιση μεταξύ του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ) και της άλιπης μάζας. Μέτριες αυξήσεις στη μάζα των σκελετικών μυών προκύπτουν ως αποτέλεσμα της υψηλότερης μυϊκής εργασίας που προϋποθέτει το αυξημένο σωματικό βάρος καθώς και των πιθανών άμεσων αναβολικών επιδράσεων της υψηλότερης διαιτητικής πρόσληψης πρωτεϊνών. Ωστόσο, καθίσταται ολοένα και πιο σαφές ότι αλλαγές στο μεταβολισμό των σκελετικών μυών μπορεί να επισυμβούν στην παχυσαρκία, οδηγώντας σε σύσταση σώματος με υψηλότερη λιπώδη μάζα και σημαντική έκπτωση της μυϊκής μάζας. Διάφοροι πολύπλοκοι αλληλένδετοι μηχανισμοί μπορεί να συμβάλλουν σε αυτές τις αλλαγές. Οι πρωτογενείς μεταβολικές διαταραχές που συναντώνται στην παχυσαρκία όπως μεταξύ άλλων η συνεχής υποκλινική φλεγμονή μέσω της έκκρισης αδιποκινών από τον λιπώδη ιστό, το οξειδωτικό στρες και η αντίσταση στην ινσουλίνη, μπορούν να ευοδώσουν ένα μυοκαταβολικό δυναμικό και να προάγουν ένα είδος «αναβολικής αντίστασης» στους σκελετικούς μύες, αμβλύνοντας την απόκριση της πρωτεϊνικής σύνθεσης των μυών στα θρεπτικά συστατικά. Η έκτοπη συσσώρευση λίπους στους μύες, ως αποτέλεσμα της υπερβολικής διαθεσιμότητας ενέργειας, σχετίζεται και αυτή με τη συστηματική αντίσταση στην ινσουλίνη. Ομοίως, η παρατηρούμενη, σε μετέπειτα στάδια, μιτοχονδριακή δυσλειτουργία των σκελετικών μυών των ασθενών με παχυσαρκία, επιδεινώνει το οξειδωτικό στρες και τους σχετιζόμενους μεταβολικούς καταρράκτες που οδηγούν σε αντίσταση στην ινσουλίνη και σε καταβολισμό. Ενδεχομένως και η μείωση της παραγωγής ATP να οδηγεί σε χαμηλή μυϊκή ισχύ και αντοχή. Ακόμα ένας πιθανός εμπλεκόμενος μηχανισμός στον περιορισμό της διατήρησης της σκελετικής μυϊκής μάζας περιλαμβάνει τη δυσλειτουργία των αρχέγονων μυϊκών κυττάρων, τα οποία μπορούν να υποστούν διαφοροποίηση σε λιποκύτταρα. Επιπρόσθετα, η χαμηλή φυσική δραστηριότητα αποτελεί ένα θεμελιώδη σχετιζόμενο παράγοντα, ο οποίος και συχνά εξελίσσεται παράλληλα με την εξέλιξη της νόσου (αύξηση του σωματικού βάρους) λόγω της επιδείνωσης των μυοσκελετικών επιπλοκών της παχυσαρκίας και της αδυναμίας των ασθενών να ασκηθούν. Επίσης, συχνές συννοσηρότητες της παχυσαρκίας, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2, η χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, η χρόνια νεφρική νόσος, οι κακοήθειες κ.ά. μπορεί να δράσουν επιβαρυντικά προκαλώντας καταβολικές μεταβολές μέσω κοινών μονοπατιών που προαναφέρθηκαν όπως το αυξημένο οξειδωτικό στρες, οι φλεγμονώδεις βλάβες αλλά και μέσω μειωμένης αγγειακής αιμάτωσης (αθηροσκληρωτική νόσος, αυξημένο επικάρδιο λίπος κ.ά.), αλλά και λόγω της μειωμένης φυσικής δραστηριότητας εξαιτίας αυτών. Συμπερασματικά, πολλαπλοί μηχανισμοί είναι υπεύθυνοι για τις μεταβολικές διαταραχές του μυϊκού ιστού στην παχυσαρκία, ιδίως σε άτομα με μεγαλύτερη διάρκεια νόσου, επιπλοκών και συννοσηρότητων, καθώς και σε ηλικιωμένα άτομα που μπορεί να υποστούν επιπλέον μυϊκές μεταβολές λόγω της γήρανσης. Οι περισσότεροι μηχανισμοί μειώνουν άμεσα τον αναβολισμό των μυών, ενώ άλλοι φαίνεται να έχουν αρνητική δράση στην ποιότητα των μυών, δηλαδή στη δύναμη ανά μυϊκή μονάδα και στην αντοχή. Οι τελευταίες περιλαμβάνουν συσσώρευση μυϊκού λίπους που μειώνει την πυκνότητα και την ποιότητα των μυών, μιτοχονδριακή δυσλειτουργία με μειωμένη παραγωγή ATP και μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου, που οδηγεί σε μειωμένη δύναμη και αντοχή.

Η αναγνώριση της σαρκοπενικής παχυσαρκίας παρουσιάζει περιορισμούς στη μεθοδολογία που χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των χαρακτηριστικών της (ανάλυση σύστασης σώματος, μυϊκή ισχύς ή καρδιοαναπνευστική ικανότητα και φυσική ικανότητα). Ωστόσο, παραμένει σημαντική, καθώς γνωρίζουμε ότι άτομα με παχυσαρκία και χαμηλή μυϊκή μάζα είχαν υψηλότερο κίνδυνο ανάπτυξης αδυναμίας και αναπηρίας και επομένως κακή ποιότητα ζωής, ενώ ο κίνδυνος αυτός φαίνεται ότι είναι σημαντικά υψηλότερος από αυτόν που παρατηρείται σε λεπτόσωμα άτομα με παρόμοιες μυϊκές μεταβολές. Η χαμηλή ή φθίνουσα μυϊκή μάζα αναδύεται ως αρνητικός προγνωστικός παράγοντας που σχετίζεται με υψηλότερη νοσηρότητα και θνησιμότητα σε ασθενείς με παχυσαρκία που πάσχουν από χρόνιες παθήσεις. Για παράδειγμα, η χαμηλή ικανότητα για φυσική δραστηριότητα σε άτομα με παχυσαρκία και καρδιακή ανεπάρκεια προέβλεπε κακή έκβαση ενώ και σε άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, οι μεταβολές στη μυϊκή μάζα ήταν καθοριστικός παράγοντας επιβίωσης ανεξάρτητα από τις μεταβολές στο συνολικό σωματικό βάρος. Αναδεικνύεται, έτσι, ο σημαντικός ρόλος της μυϊκής μάζας στη νοσηρότητα και θνησιμότητα των ασθενών με παχυσαρκία και κατ’ αντιστοιχία η πιθανή βελτίωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας που σχετίζεται με την παχυσαρκία όταν εφαρμόζονται μέτρα πρόληψης και/ή θεραπείας των μεταβολών της μυϊκής μάζας.

Ο κίνδυνος απώλειας και δυσλειτουργίας των σκελετικών μυών πρέπει να αξιολογείται σε άτομα με παχυσαρκία, ιδιαίτερα παρουσία προχωρημένης ηλικίας (>65 ετών) ή όταν εμφανίζονται ταυτόχρονες μεταβολικές επιπλοκές, χρόνια νοσήματα ή/και οξείες επιπλοκές. Η σαρκοπενική παχυσαρκία μπορεί να εμπλέκεται στην εμφάνιση ΣΔΤ2, μη αλκοολικής λιπώδους διήθησης του ήπατος, δυσλιπιδαιμίας, αρτηριακής υπέρτασης και καρδιοαγγειακής νόσου κ.α. Τέλος, είναι σημαντική η παρακολούθηση της λειτουργίας και της μάζας των σκελετικών μυών προκειμένου να προληφθεί ή ελαχιστοποιηθεί η απώλειά τους σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταβολική χειρουργική (μεταξύ άλλων λόγω της ταχείας απώλειας σωματικού βάρους).

H σαρκοπενική παχυσαρκία παραμένει σε μεγάλο βαθμό αδιάγνωστη. Η παθογένειά της φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική (αλληλεπίδραση της γήρανσης, της μειωμένης σωματικής άσκησης, της αντίστασης στην ινσουλίνη, της φλεγμονής, του οξειδωτικού στρες κ.λπ), με αποτέλεσμα την ποσοτική και ποιοτική μείωση της μυϊκής μάζας και την αύξηση της λιπώδους μάζας. Η υποθερμιδική διατροφή, η άσκηση και η επαρκής πρόσληψη πρωτεϊνών αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο στη σωστή διαχείριση των ασθενών αυτών. Η απώλεια βάρους χωρίς άσκηση σε άτομα με σαρκοπενική παχυσαρκία έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση της λιπώδους μάζας, αλλά αναπόφευκτα παρατηρείται μείωση της άλιπης μάζας, επιδεινώνοντας έτσι τη σαρκοπενία. Ο καλύτερος τύπος άσκησης δεν έχει ακόμη καθοριστεί, αλλά τα διαθέσιμα δεδομένα υποδεικνύουν ότι η άσκηση με αντίσταση ή ο συνδυασμός αερόβιας και άσκησης αντίστασης είναι ενδεχομένως η καλύτερη επιλογή.

Επιμέλεια:

Γιούλη Αργυρακοπούλου, MD, MSc, PhD MSc στο Σακχαρώδη Διαβήτη και Παχυσαρκία, ΕΚΠΑ
Παθολόγος- Διαβητολόγος
Διευθύντρια Διαβητολογικής Μονάδας, Ιατρείου Παχυσαρκίας & Ιατρείου Διαβητικών Εγκύων, Ιατρικό Κέντρο Αθηνών

Το άρθρο δημοσιεύτηκε στο περιοδικό "Εξελίξεις στην Παχυσαρκία"